중증외상환자의 처치에서 시간은 예후에 영향을 미치는 중요한 요소 중 하나이다[1]. 시간과 관련하여 널리 알려진 ‘황금시간(golden hour)’의 개념은 외상 발생 후 첫 60분이 환자의 생존 확률을 결정한다는 것이다[2]. 또한 현장체류시간과 연관된 중요한 시간개념으로 ‘백금의 10분(platinum 10minutes)’이 있다[3]. 현장체류시간은 현장에 구급대가 도착하여 현장을 떠날 때까지의 시간으로, 환자 구조와 처치 등으로 인해 현장체류시간이 지연될 수는 있으나, 가능한 한 10분미만으로 제한하여 불필요한 절차의 수행에 시간을 낭비하지 말고 빨리 수술과 같은 결정적 처치를 받도록 하는 병원전 외상처치의 원칙을 내포하고 있다[4].

중증외상환자의 현장체류시간과 사망률과의 관계에 대한 연구는 다양하다. 헬리콥터로 이송된 중증외상환자의 사망률은 현장체류시간이 10분 이내인 경우 3.9%, 11분에서 20분 이내 5.0%, 21분에서 30분 이내 9.0%로 현장체류시간과 사망률은 비례한다는 보고가 있으며[5], 레벨 1 외상센터로 이송된 중증외상환자에서 현장체류시간이 20분 이상일 경우 10분 미만인 경우보다 높은 사망률을 보고하고 있다[6]. 또한 병원전 시간을 구성하는 반응시간, 현장체류시간, 이송시간 중 현장 체류시간의 증가가 환자의 사망률 증가와 유의미한 관계가 있다고 보고하고 있다[4].

중증외상환자 처치의 핵심 구성요소는 기도, 호흡, 순환과 관련된 외상처치로 구성된다[7]. 병원 전 응급의료종사자는 환자의 기도 확보, 경추 및 척추의 고정, 적절한 환기 유지, 외부출혈의 지혈 및 정맥 내 수액 투여를 포함한 쇼크의 관리 등 필수 처치와 함께 치료가 가능한 적절한 병원을 선정하고 빠른 이송을 위해 노력을 기울여야 한다[8,9]. 따라서 병원전 단계에서는 적절한 처치의 제공과 시간 관리가 동시에 충족되어야 하고, 역설적으로 기도, 호흡, 순환과 관련된 필수 처치가 현장 체류시간을 연장 시킬 수 있다.

현장체류시간이 중증 외상환자의 예후에 영향을 미치는 중요한 변수임에도 불구하고 어떠한 병원전 처치가 현장체류시간에 영향을 미치는지에 대한 선행연구는 미흡한 실정이며, 특히 국내에서 2013년부터 시행된 ‘119 구급대원 현장응급처치 표준지침’의 준수 여부와 중증외상환자 세부상황표에 의거한 병원전 시간 소요의 관계에 대한 분석은 보고된 바 없다. 따라서 본 연구에서는 119구급대를 통해 이송된 중증외상환자의 처치 적절성 및 현장체류시간을 분석하고, 중증외상환자의 필수 외상처치가 현장체류시간에 미치는 영향을 알아보고자 한다.

본 연구는 구급대원에 의해 병원으로 이송된 중증외상환자 중 선정 기준이 생리학적 기준에 해당하는 환자를 대상으로 병원전 처치의 적절성을 평가하고 기도, 호흡, 순환과 관련된 필수 외상처치가 현장체류시간에 영향을 미치지 않는지 알아보고자 시행되었다.

‘119 구급대원 현장응급처치 표준지침’의 중증외상환자 분류 기준은 미국 질병통제센터(Center of disease control and prevention, CDC)의 현장 환자분류 결정 계획(Field triage decision scheme)을 사용하고 있으며[10], 119 구급대원은 이에 따라 외상 환자를 평가, 분류한 후 중증외상으로 분류된 환자는 권역외상센터, 권역응급의료센터, 지역응급의료센터로 이송할 것을 권고하고 있다. 또한 분류된 환자의 상태에 따라 기도확보, 경추 고정, 호흡 보조, 정맥 내 수액 투여 등 필수 처치를 시행하여야 하며 동시에 현장체류시간은 10분을 넘지 않도록 해야 한다[11].

구급대를 이용해 병원으로 이송된 중증외상환자의 현장체류시간은 평균 7.385분으로 현장체류시간 10분을 넘기지 않았다. 본 연구에서는 권역외상센터 52.8%, 권역응급의료센터 28.4%, 지역응급의료센터 18.8%로 이송되어 지침에서 권고하는 수준의 병원으로 적절한 이송이 이루어지고 있었다. 그러나 Mackenzie[12] 등의 연구에서 레벨 1 외상센터로 이송된 환자는 비 외상센터로 이송된 환자에 비해 25%의 사망률 감소를 보였고, 2016년 보건복지부에서 발표한 예방 가능 외상 최종보고서[13]에서도 권역외상센터의 예방 가능 사망률은 21.4%로 상급종합병원의 예방 가능 사망률 34.0%보다 유의하게 낮았다. 따라서 중증외상으로 분류된 경우 권역외상센터로 이송되도록 외상시스템의 개선이 필요하다.

2016년 예방 가능 사망률 최종보고서[13]에서는 응급의료체계 내에서 총 1,000건의 문제점 및 개선사항을 제시하였고, 이 중 병원전 단계에 해당하는 사항은 251건으로, 적절한 순환 보조가 이루어지지 않음 76건, 병원 간 이송시간 지연 74건, 중증도 분류 및 병원이송 잘못 69건, 적절한 호흡 및 환기가 이루어지지 않음 21건, 적절한 기도확보가 이루어지지 않음 17건으로 보고하였다. 현장응급처치 표준지침[11]은 심장정지, 기도폐쇄, 의식변화, GCS 점수 8점 미만인 경우 기도확보를 시행하여야 하며, 무호흡, 의식변화, 과도한 호흡 노력, 비정상 호흡수(<10회/분 or >29회/분), 산소포화도 94% 미만에 해당하는 경우 환기 보조를 시행하여야 한다. 또한 수축기 혈압 90mmHg 미만, 심각한 출혈의 의심, 맥박수 100회/분 초과, 의식변화가 있는 경우 순환 보조를 시행하도록 하고 있다. 권고 지침에 대한 순응도를 분석한 결과 정확도는 전문기도유지, 양압환기 제공, 정맥로 확보와 수액 투여에서 정확도가 50% 미만으로 낮았고, 특히 전문기도유지와 정맥로 확보 후 수액투여는 민감도가 매우 낮았으며, 경추 고정은 매우 낮은 특이도를 보였다. 이러한 결과는 위에 제시한 2016년 예방 가능 사망률 최종보고서[13]와 유사하게 전문기도유지, 양압환기, 정맥 내 수액투여가 필요한 환자에게 적절한 처치가 이루어지지 않고 있음을 보여주고 있다. 2009년 보건복지부 현장·이송단계 응급의료 적절성 분석 보고서[14]의 다발성 외상환자의 경추 고정 시행률 52.6%, 저산소증 의심 환자의 산소 투여율 50%, 저혈량성 쇼크 의심환자에서 정맥 내 수액 투여율 7.7%에 비해 본 연구의 결과는 향상된 수치를 보였으나 아직 미흡한 부분이 있다. 2017년 구급서비스 통계연보[15]에서는 2013년 10월 현장응급처치 표준지침과 중증외상환자 응급처치 세부상황표가 도입된 이후 대전광역시 구급대원에게 심장정지 환자의 전문 심장소생술, 심·뇌혈관계 환자의 처치, 호흡기계 응급환자의 처치와 관련된 교육은 지속적으로 이루어졌으나 병원전 중증외상환자의 평가 및 처치와 관련된 교육은 단 한 건도 이루어지지 않았다고 보고하고 있다.

병원전 처치가 현장체류시간에 미치는 영향의 분석에서 전문기도유지, 산소 투여, 양압환기, 정맥내 수액 투여를 실시한 경우 현장체류시간이 유의하게 길게 나타났으며, 이 중 양압환기 및 정맥로 확보 후 수액 투여를 실시한 경우 현장체류시간은 유의하게 증가하였다. 양압환기를 제공하게 되면, 환자의 이동 속도가 늦어지게 되는 것과 연관이 있을 것으로 추측하며, 정맥 내 수액 투여의 경우 처치의 민감도, 정확도도 매우 낮지만, 무엇보다 현장이 아닌 구급차로 이송 중 실시하는 권고 지침을 준수할 필요가 있다. 훈련된 병원전 응급의료종사자를 대상으로 이동 중인 구급차에서 혈압과 무관하게, 외상환자에게 시행한 정맥로 확보 성공률이 92% 임을 보고한 문헌[16]이 있다. 따라서 중증외상환자의 교육과 훈련은 처치 정확도 향상과 현장체류시간 단축의 중요한 열쇠이다. 동시에 처치의 우선순위에 따라 현장에서 즉시 시행하는 것과 구급차에서 시행하는 것에 대한 판단기준이 더 명료해질 필요가 있다. 또한 외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI)과 흉부, 복부 관통상의 경우 다른 외상보다 빠른 이송이 환자의 예후에 영향을 미치는 것으로 보고[17]되고 있고, 현장체류시간은 처치의 종류와 수준(기본소생술, 전문소생술)보다는 의료지도, 우선순위의 결정과 이송 등 외상시스템의 수준에 더 의존한다는 보고[18]가 있기 때문에 근거에 기반하여 개별손상의 종류에 따른 현장 처치의 기준을 마련하는 것과 국가적 수준에서 외상시스템의 개선도 현장체류시간과 관련되어 고려해야 할 사항이다.

연구의 제한점으로는 먼저, 중증외상환자의 선정 기준이 생리학적 기준에만 한정되었다는 것이다. 현재 작성되는 구급활동일지 및 세부상황표상 다른 원인에 의해 중증외상환자로 선정된 경우 적절한 처치의 시행 여부를 확인할 수 없어 연구대상에서 제외하였다. 그럼에도 불구하고 생리학적 기준이 가장 먼저 시도되는 중요한 중증외상환자의 판별 기준이기 때문에, 선택 편향이 작용했을 가능성은 적다고 본다. 두 번째로 현장체류시간은 10분 미만과 초과와 같은 이분법이 아닌 연속변수로 고려하여 환자의 예후와 비교되어야 한다. 본 연구에서 현장체류시간이 증가했지만 권장 10분을 넘기지 않았다는 결과는 이후 현장체류시간이 환자의 예후에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 추가적 연구와 함께 해석되어야 한다. 마지막으로 비교적 인력과 조직이 체계적이고, 이송병원과의 거리가 가까운 광역시를 대상으로 하여 도서지역에 대한 추가적인 연구가 필요할 것이다.

생리학적 기준으로 분류된 중증외상환자의 병원전 처치는 전문기도유지술기, 양압환기, 정맥로 확보와 수액 투여에서 시행률과 정확도가 낮아 향상을 위한 노력이 필요하다. 또한 권장되는 현장체류시간 10분을 넘기지 않았으나, 양압환기 및 정맥로 확보가 현장체류시간 연장의 주요 원인이었다.